姓    名

性    別

出生日期

（年月日）

政治面貌

民    族

國    籍

專    業(yè)

學(xué)    歷

職    稱

證件類型

證件編號

工作單位及職務(wù)

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擬任學(xué)會職務(wù)

專職/兼職

是否擔(dān)任學(xué)會法定代表人

主

要

簡

歷

主要科

技著作

及成果

社會組織 任職情況

本人意見：

（簽章）

年   月   日

推薦學(xué)會（含專業(yè)委員會）意見：

（蓋章）

年   月   日

本人所在單位人事部門審查意見：

（領(lǐng)導(dǎo)干部須按干部管理權(quán)限審批或備案后方可任（兼）職。）

（蓋章）

     年   月   日

備

注